Qual è radice del problema?

"Non è che vieni buttato a terra. È se ti rialzi", dice Vince Lombardi.

Gestione dei guasti è una pratica di imparare dagli errori ed evitare che si ripetano. Le operazioni di gestione viene eseguito su strategie individuate. Strategia non è altro che una serie di attività pianificate e sequenziato per raggiungere un obiettivo. Le strategie devono essere chiaramente indicati ed essere osservabile.

Tuttavia è necessario per un'organizzazione di seguire modelli strategici di definire piani o renderlo ben gestito. Per la gestione dei guasti, per scoprire le cause ultime e renderlo corretto, guru del management identificato Root Cause Analysis.

Root Cause Analysis

Tutte le organizzazioni hanno dei problemi che affliggono le loro operazioni, ridurre i profitti e creare insoddisfazione del cliente. La maggior parte delle organizzazioni cercano di risolvere questi problemi in modo rapido, senza mai trovare ciò che li ha causati in primo luogo, facendo riapparire problemi.

Root Cause Analysis (RCA) è un passo strutturato con la tecnica passo che si concentra sul trovare la vera causa di un problema e si occupano di questo, piuttosto che continuare a trattare con i suoi sintomi.

L'analisi delle cause è una procedura per l'accertamento e l'analisi delle cause dei problemi nel tentativo di stabilire cosa si può fare per risolvere o prevenire essi. Solo quando la causa principale è identificato ed eliminato il problema può essere risolto. Si tratta di un processo per aiutare le parti interessate comprendere problema comporta abbastanza bene per ottenere una risoluzione permanente di questi problemi.

Obiettivo di RCA

L'obiettivo di una Root Cause Analysis è quello di scoprire:

1. Che cosa è successo?

2. Perché è successo?

3. Cosa si può fare per evitare che accada di nuovo?

Tecniche e strumenti di

Tecniche

Ci sono molti meno strutturati metodi di identificazione del problema, tuttavia, al fine di sviluppare un approccio logico e ripetibile, il processo di analisi delle cause utilizza tecniche più formali, quali:

1. Analisi dei cambiamenti - Confronto di un processo non riuscito di un simile processo il cui esito ha avuto successo

2. Barriera analisi - valutazione dell'adeguatezza delle barriere installate, o la mancanza di barriere

3. Eventi e analisi dei fattori causali - l'esame degli eventi e le relative condizioni e dei fattori causali in ordine cronologico

4. Diagrammi ad albero - Display grafico che descrive i fattori che contribuiscono dell'evento

Tools

Le decisioni possono quindi essere fatta sulla base dei dati piuttosto che "intuizioni" e di fornire soluzioni durature piuttosto che basarsi su "soluzioni rapide" e "cerotto" approcci.

Inizia con il brainstorming

1. Tutti i fattori del problema sono considerate. "Noi non valutare per l'alto rischio perché ..."

2. Una volta che tutti i fattori sono elencati e sviluppati, dovrebbero essere classificati.

3. Creare un diagramma "causa ed effetto", come ad esempio un diagramma Fishbone (spiegato qui di seguito).

4. Categorie generali per le cause si annoverano l'ambiente, le attrezzature, le persone, i metodi (processi), e dei materiali.

Ecco un esempio di domande che potrebbero venire fuori da un dettaglio di brainstorming in una delle case study "University of Michigan Ospedali e centri sanitari"

1. Quello che è successo, quali sono i dettagli della manifestazione?

2. Cosa c'era di diverso questa volta di altre volte?

3. Perché è successo? Ripetere il motivo? Perché? (Dolore Ie in gamba, perché? Osso rotto, perché? Cancro delle ossa)

4. Qual era l'anello mancante o debole nel processo?

5. Ci sono altri fattori che hanno influenzato direttamente la presenza?

6. Quali passi nel processo di cura del paziente hanno contribuito a questo evento?

7. Quali altre aree / servizi offre l'impatto processo?

8. Ha fattori al di fuori del controllo dell'organizzazione contribuire al verificarsi?

9. In caso affermativo, come può l'organizzazione proteggere contro l'influenza di questi fattori?

Il Fishbone Diagram

1. Il diagramma causa ed effetto (Fishbone) inizia con il problema alla testa del pesce.

2. Sotto ogni categoria generale del Fishbone, rispondere alla domanda "perché?" per quanto riguarda il problema individuato.

3. Una volta che il diagramma Fishbone è fatto, le varie cause vengono discusse per determinare la radice del problema - o le vere ragioni per cui il problema esiste. E 'dal risultato di questa discussione che l'attenzione per il piano di miglioramento comincia.

Altri strumenti di miglioramento della qualità

1. Il diagramma Fishbone è solo un esempio di uno strumento di miglioramento della qualità per aiutarvi a valutare il processo.

2. Si può anche decidere di utilizzare i diagrammi di flusso o di post-it a "scorrere" il processo e individuare le lacune nel processo.

Quali sono i vantaggi di analisi delle cause?

1. Realizzazione di analisi delle cause aiuterà la vostra azienda

2. Identificare gli ostacoli e le cause dei problemi, in modo che le soluzioni permanenti possono essere trovati.

3. Sviluppare un approccio logico alla risoluzione dei problemi, utilizzando i dati già esistenti nella maggior parte delle operazioni.

4. Identificare le esigenze attuali e future per il miglioramento organizzativo.

5. Stabilire ripetibili, step-by-step dei processi, in cui un processo può confermare i risultati di un altro.

In breve, l'analisi delle cause fornisce una metodologia per individuare, classificare, ed eliminando, cause degli incidenti di sicurezza, qualità, affidabilità, e le conseguenze del processo di produzione.